Frais de santé : comment ça marche le remboursement ?

Frais de santé

En souscrivant à un complémentaire santé en ligne ou dans un organisme physique, vous bénéficiez d’un remboursement de vos frais de santé en complément avec celle de la Sécurité Sociale. Dans ce sens, vous percevez pour chaque acte deux acquittements en deux temps. Cependant, les valeurs de remboursement par votre mutuelle santé ou par la Sécurité Sociale dépendent de différents critères. Pour profiter d’un remboursement optimal de vos frais médicaux, il vaut mieux consulter un simulateur remboursement mutuelle en ligne. Ce dernier vous donne la possibilité de faire une simulation gratuite de la somme que vous devez obtenir pour votre complémentaire santé.

Le remboursement par la Sécurité Sociale

Avant que votre complémentaire santé ne vous rembourse, il y a une première indemnisation de la Sécurité sociale. À ce stade, on parle du premier niveau de paiement. Les tarifs des services de soins sont fixés par accord entre la caisse nationale d’Assurance Maladie et les professionnels de santé. Il s’agit notamment des tarifs de convention. La Sécurité Sociale détermine la valeur exacte des remboursements dont vous bénéficiez sur la base de ces tarifs. La somme correspond à la Base de Remboursements de la Sécurité Sociale (BRSS).

En général, la valeur de remboursement est calculée sur la part remboursée par la Sécurité Sociale (niveau 1), la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale, qui est toujours à votre charge et le ticket modérateur dans le niveau 2 ou dans la part complémentaire. Dans cette optique, lorsque vous allez chez un professionnel de santé, celui-ci vous demande de présenter la carte vitale que vous avez par exemple téléchargée sur cette page. Cela vous permet par la suite d’activer automatiquement la demande de remboursement auprès de la Sécurité Sociale. Si vous n’avez pas la capacité de présenter votre carte vitale, le praticien va vous remettre une facture médicale ou une feuille de soins pour pouvoir bénéficier du remboursement.

Par ailleurs, les médecins sont catégorisés par la Sécurité Sociale suivant leur secteur et leur domaine d’activité. Qu’ils soient spécialistes ou généralistes va influencer la base de remboursement. En France, il existe 3 secteurs d’activité qui modifient la base de remboursement. Primo, le médecin conventionné de secteur 1 qui applique le tarif fixé par accord avec l’Assurance Maladie. Secundo, le médecin conventionné appliquant l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (Optam). Ce praticien pratique des excès d’honoraires modérés.

Toutefois, les remboursements se calculent sur la base d’un médecin du secteur 1. Tertio, le médecin conventionné de secteur 2 qui applique des honoraires « libres », mais qu’il doit fixer avec mesure. Dans cette catégorie, la base de remboursement est inférieure à celle du secteur 1. Aussi, le montant en excès n’est pas acquitté par la Sécurité Sociale. Selon le niveau de garanties indiqué sur un simulateur remboursement mutuelle, votre complémentaire santé prend en charge une partie ou la totalité du dépassement.

Astuces pour calculer le remboursement de la mutuelle

La Sécurité Sociale rembourse vos frais de soins au premier niveau. Le deuxième niveau est pris en charge par la complémentaire santé. Cette dernière rembourse la différence entre la base de remboursement établie par la Sécurité Sociale et celle indiquée dans la facture à payer. Cette différence est connue sous le nom de Ticket Modérateur. Selon les garanties incluses dans votre contrat de mutuelle, vous pouvez profiter d’un remboursement total ou partiel du reste à charge.

Si vous disposez d’une carte de Tiers Payants, délivrée par l’organisme d’assurance santé, le médecin sait immédiatement le montant à rembourser par la Sécurité Sociale et par la mutuelle. À défaut d’une avance de frais, vous êtes dans l’obligation de payer le Ticket Modérateur. Pour le dentaire et l’optique, la carte de Tiers Payants est tout de même soumise à une demande préalable auprès de l’assureur étant donné l’existence de certains plafonds de remboursement.

Pour ce faire, il vous suffit de demander la carte Tiers Payants, accompagnée du devis de votre médecin. La mutuelle vous répond ensuite si oui ou non, l’avance des frais est faisable. Si oui, vous êtes dispensés d’une avance des frais de soins. Le remboursement du Ticket modérateur par la complémentaire santé se fait par une transaction à distance.

C’est la raison pour laquelle il est indispensable de communiquer votre numéro de Sécurité sociale à votre assureur. Ce dernier est connecté à la Sécurité Sociale et lorsque cette dernière procède au remboursement, elle envoie la demande complémentaire à votre assureur. Si vous constatez que votre mutuelle ne couvre pas convenablement, vous devez consulter directement un simulateur remboursement mutuelle pour trouver une complémentaire plus adéquate à vos besoins.

Le temps qu’il faut pour se faire rembourser par un complémentaire santé

Avec les moyens dont vous bénéficiez d’aujourd’hui, les Tiers Payants et la Télétransmission, les remboursements de la complémentaire santé sont plus rapides qu’avant. De plus, les démarches se sont allégées. En ce qui concerne le paiement des frais de consultations de médecins spécialistes ou généralistes, ils sont perçus dans les 5 jours après le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour que la complémentaire santé prépare le paiement de vos lentilles et lunettes par exemple, l’opticien doit demander une convention préalable en envoyant un devis pour savoir la somme prise en charge par votre mutuelle. En moins de 48 h, l’opticien reçoit une réponse de l’assureur. Si votre mutuelle a accepté de couvrir les lentilles et les lunettes, vous n’acquittez que les excès, s’il y en a bien évidemment.

Si votre opticien n’applique pas le Tiers Payants, il convient d’avancer les frais puis envoyer une facture ou une feuille de soins à la Sécurité Sociale. Puis, la Sécurité sociale adresse par télétransmission les renseignements à votre assureur pour la complémentaire de santé. Le paiement de la mutuelle arrive sous une semaine en général, au maximum 15 jours après l’acquittement de la Sécurité sociale. Afin de connaître le temps qu’il faut pour vous faire rembourser en cas de soins dentaires et des implants, il vous importe simplement d’utiliser un simulateur remboursement mutuelle en ligne.

Le mode de calcul des remboursements de la mutuelle santé

En général, le remboursement pratiqué par la complémentaire santé s’exprime en pourcentage. Dans ce sens, le calcul prend en compte de la Base de Remboursement (BR). Ainsi, une complémentaire remboursant les consultations à 100 %, ne prennent pas en charge les dépassements d’honoraires au-delà de la Base de Remboursement que la Sécurité Sociale a fixé.

Cependant, il existe aussi de différentes manières de calculer le remboursement de la mutuelle. En effet, il est possible d’estimer la valeur exacte du décompte par Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS), par forfait ou par frais réels. Pour vous informer davantage sur les modes d’estimation de remboursement adoptés par votre mutuelle, vous pouvez vous servir d’un simulateur remboursement mutuelle en ligne. Ce dernier peut notamment vous calculer la somme à rembourser par votre mutuelle selon le mode de calcul appliqué par l’assureur.

Conseils pour obtenir les remboursements par la complémentaire santé

Le remboursement du Ticket Modérateur et des dépassements d’honoraires par votre complémentaire santé se fait par télétransmission. Ainsi, lorsque la Sécurité Sociale procède à l’acquittement de vos soins de santé, elle envoie la demande complémentaire à votre assureur. Avec le système de télétransmission, la demande de prise en charge passe directement de l’Assurance Maladie à votre mutuelle santé, sans votre intervention.

Si la télétransmission est irréalisable, notamment si vous n’êtes pas en possession de la carte vitale lors de la consultation, ou s’il s’agit d’un soin onéreux, vous devez envoyer une demande de remboursement à votre assureur, accompagnée de la facture que le professionnel de santé vous a remise. Pour trouver un modèle de demande de remboursement, la meilleure option consiste à utiliser un site simulateur remboursement mutuelle. Un expert sur cette plateforme peut également vous aider à obtenir le remboursement dans les meilleurs délais.

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